Un caso de distimia

Nota: desde el DSM-5 la distimia se incluye dentro del trastorno depresivo persistente. En este artículo mantengo el término “distimia” porque es el que muchas personas siguen usando.

Pablo, de unos cuarenta y cinco años y en pleno proceso de separación, acudió a consulta para trabajar un temblor de manos de origen psicológico que le dificultaba la vida social y el día a día en general desde hacía ya varios años. Esta fue la principal demanda del paciente; sin embargo, Pablo también presentaba otras conductas que llamaban la atención:

• Rumiación constante sobre temas del pasado.
• Un sentimiento de nostalgia desproporcionado (cualquier tiempo pasado fue mejor).
• Bajo estado de ánimo permanente que no llegaba a ser un estado depresivo y con el que Pablo se identificaba “desde siempre”. Es decir, no venía provocado por el proceso de separación u otro desencadenante externo.
• Eliminación paulatina de todas las conductas que antes suponían un refuerzo positivo. Pablo había ido abandonando poco a poco las actividades que antes le resultaban placenteras.
• Discurso interno marcado por una baja autoestima, en el que Pablo siempre se comparaba con su yo del pasado y con las personas que le rodeaban.
• Deterioro de la vida social que agudizaba su bajo estado de ánimo.
• Falta de apetito, problemas para dormir, sentimientos de desesperanza…

Sin embargo, Pablo seguía con sus funciones cotidianas con normalidad y su tristeza parecía pasar desapercibida para quienes le rodeaban. Parecía como si el paciente hubiera asumido que él “era así” y la tristeza formaba parte de su carácter. En el momento en el que Pablo acudió a consulta no tomaba ningún fármaco.

Tras un par de sesiones, le comenté que desde mi punto de vista presentaba un cuadro distímico que había que tratar al margen de los temblores e inseguridades varias. La distimia o trastorno distímico (en el DSM-5, trastorno depresivo persistente) es un trastorno del estado de ánimo similar a la depresión, por lo general más leve y de larga duración. En lo referente al criterio temporal, como mínimo la persona ha de llevar dos años en este estado para que pueda calificarse de distimia. Las manifestaciones clínicas se parecen a las de una depresión mayor, pero suelen ser menos graves y por lo tanto menos disfuncionales: a la persona con distimia le va a resultar más fácil llevar a cabo sus funciones cotidianas. A nivel farmacológico se trata también con antidepresivos y, habitualmente, los de preferencia son los inhibidores de la recaptación de serotonina. Por lo tanto, la distimia suele ser más leve pero de curso crónico, es decir, a diferencia de una depresión, que en numerosas ocasiones es temporal, la distimia tiende a prolongarse durante años. Aun así, eso no significa que tenga que acompañar al paciente de por vida: con tratamiento puede mejorar de forma notable e incluso remitir.

La distimia es difícil de diagnosticar porque los niveles de tristeza son menores y todas las manifestaciones que le acompañan también. Por ello suele pasar desapercibida, a diferencia de la depresión mayor, que, al dar lugar a signos clínicos más graves, se diagnostica con facilidad.

¿Y cómo se trata en consulta y para qué, si es crónica? Se trata como una depresión y el objetivo es que remita o, al menos, que el paciente sepa manejarla lo mejor posible para que afecte lo mínimo en su día a día y no derive en una depresión mayor.

En el caso de Pablo, por una parte nos dedicamos a trabajar el tema de los temblores con exposición. Si no sabes muy bien qué es, de forma resumida podría definirse como: enfrentarse de forma gradual a todas las situaciones que evita el paciente para conseguir una disminución progresiva de la ansiedad que le producen, así como poner a prueba las consecuencias catastróficas que imagina que se darían en dichas situaciones (por ejemplo: se van a burlar de mí por temblar, voy a empezar y no va a parar, van a pensar que me pasa algo raro, toda la atención se va a centrar en mí y en el temblor de manos…). Por otra parte, la distimia la empezamos a tratar con activación conductual y terapia cognitiva de forma conjunta.

¿Qué es la activación conductual? Como te he comentado antes, las personas en este estado tienden a ir dejando de hacer cosas, entre ellas las actividades reforzantes o placenteras. Como le dije a Pablo en su momento: cuanto más vacío esté tu presente, más potenciado se verá ese sentimiento de nostalgia permanente. Es un círculo vicioso que hay que romper mejorando tu calidad de vida actual, y vamos a empezar por incluir en el día a día actividades que te representen el máximo refuerzo y el mínimo esfuerzo posible. Para ello hicimos previamente una lista de actividades valorando el nivel de esfuerzo y refuerzo que representaba cada una de ellas, y a partir de ahí empezamos a trabajar con ella. En lo que respecta a la parte cognitiva, hemos empezado con identificación y localización de sesgos cognitivos, diálogo socrático y experimentos conductuales.

Desde mi punto de vista, el orden de las estrategias es esencial: primero la activación conductual y luego la parte cognitiva. ¿Por qué? Porque no tiene sentido trabajar los pensamientos y esquemas, que suelen estar muy arraigados, si el día a día del paciente está totalmente vacío de refuerzos positivos (cosas agradables). El estado de ánimo va a ser muy bajo y va a estar muy poco receptivo, o nada, al trabajo cognitivo, que ya de por sí es costoso. Por lo tanto: primero asentamos la base con la parte conductual y, cuando veamos unos resultados mínimos en el estado de ánimo, empezamos con la cognitiva. Luego ya vamos trabajando ambas a la par.

Pablo empezó a tomar medicación y eso ayudó a darle el empujón necesario para poder enfrentarse a los retos que le suponía la terapia. A día de hoy seguimos trabajando, teniendo en cuenta que es un problema de larga evolución y con el objetivo de ganar la mayor calidad de vida posible.