L'importance du contexte dans le TOC (résultats de ma thèse)

Aujourd’hui, je voulais parler d’une autre partie importante des résultats de ma thèse : le rôle du contexte dans l’apparition et le maintien du trouble obsessionnel-compulsif. Comme dans les autres articles consacrés aux résultats de cette recherche, je vais essayer de l’expliquer de la façon la plus accessible possible, sans oublier que c’est un sujet compliqué. Pour bien comprendre cet article, il faut d’abord distinguer deux notions clés du modèle inférentiel du TOC :

Contexte approprié : un doute (de n’importe quel type, normal ou obsessionnel) survient dans un contexte approprié lorsque les informations que nous percevons dans notre ici et maintenant à travers nos sens justifient l’apparition de ce doute. Autrement dit, étant donné le contexte que je perçois à ce moment-là, il est compréhensible que je me pose la question « x ». Exemples : mes règles n’arrivent pas à la date prévue et je me demande si je suis enceinte ; j’ai une érection en regardant la photo d’une fille de 12 ans et je me demande si je suis pédophile ; « Et si j’avais attrapé le sida ? » après avoir eu un rapport sexuel non protégé avec un·e inconnu·e ; on a diagnostiqué une maladie à mon père et je me demande si ce sera sa dernière année ; j’ai été en contact avec une personne testée positive au COVID et je me demande si je pourrais être contaminé·e.

Contexte inapproprié : un doute (de n’importe quel type, normal ou obsessionnel) survient dans un contexte inapproprié lorsque les informations que nous percevons dans notre ici et maintenant à travers nos sens ne justifient pas l’apparition de ce doute. Autrement dit, il n’y a pas de lien direct entre ce que je perçois du contexte et l’apparition de mon doute. Exemples : mes règles viennent d’arriver et je continue à me demander si je suis enceinte ; je regarde un film où apparaît un enfant que je trouve très mignon et je me dis : « Et si j’étais pédophile ? » ; « Et si j’avais attrapé le sida ? » parce que j’ai bu dans le verre de quelqu’un d’autre ; je croise dans la rue un homme qui ressemble à mon père et qui a l’air malade, et je pense : « Et si mon père mourait ? » ; ma carte bancaire a frôlé le plastique de la boîte de chocolats que je viens d’acheter et je me demande si ma carte porte le virus et si je serai responsable de la mort par COVID de la personne qui recevra les chocolats.

Dans cette recherche, nous avons voulu analyser le contexte d’apparition à la fois des intrusions et des obsessions d’un même patient. Selon l’hypothèse du modèle inférentiel du TOC, le contexte pourrait être l’élément qui distingue les intrusions des obsessions, ce qui en ferait deux phénomènes cognitifs différents et non un seul phénomène situé sur un continuum de gravité (remarque : ce continuum de gravité renvoie à l’idée, défendue par les modèles cognitifs actuels du TOC, que les intrusions et les obsessions sont un même phénomène plus ou moins intense, l’intrusion étant la graine et l’obsession la mauvaise herbe déjà bien poussée). Selon le modèle inférentiel, les obsessions surgissent plutôt dans des contextes inappropriés, tandis que les intrusions (les doutes normaux) apparaissent plutôt dans des contextes appropriés.

Jusqu’à présent, on a accordé très peu d’importance au contexte dans le TOC, mais les rares études menées à ce jour suggèrent qu’il pourrait jouer un rôle important dans l’apparition et le maintien du TOC. L’un des objectifs de cette thèse était d’approfondir l’étude du rôle du contexte pour savoir s’il pouvait réellement distinguer obsessions et intrusions, comme le propose le modèle inférentiel. Nous estimions cette recherche très pertinente car, si l’hypothèse du modèle inférentiel se confirmait, cela signifierait que les intrusions et les obsessions ne font peut-être pas partie d’un même continuum, ce qui remettrait en question l’un des piliers sur lesquels reposent les modèles fondés sur les évaluations. Cela pourrait aussi expliquer en partie pourquoi les traitements actuels spécifiques au TOC ne bénéficient pas à une proportion modérée de la population clinique : leurs protocoles ne tiennent pas compte du contexte.

Que nous disent les résultats de notre recherche ?

Les résultats suggèrent qu’au départ, il n’y a pas de différence quant au type de contexte dans lequel naissent (apparaissent pour la première fois) les intrusions et les obsessions. Ce résultat va à l’encontre de ce que prévoyait le modèle inférentiel et des résultats de certaines recherches antérieures. Bien plus, les données suggèrent que ces deux phénomènes cognitifs surgissent dans des contextes semblables, marqués par un état émotionnel négatif et un niveau de stress élevé, liés à des expériences stressantes et, dans la plupart des cas, à un déclencheur environnemental ou contextuel. D’après nos résultats, le contexte dans lequel surgissent les obsessions ne semble donc pas plus inapproprié que celui dans lequel surgissent les intrusions. Cela dit, si l’on tient compte de la chronologie, les obsessions ont davantage tendance que les intrusions à apparaître de façon spontanée, c’est-à-dire dans un contexte inapproprié. Le contexte semble donc bien jouer un rôle clé, non pas la première fois qu’apparaissent intrusions et obsessions, mais une fois que l’obsession s’est installée. Nos résultats vont dans le sens d’un continuum intrusion-obsession et, même si le contexte peut être un facteur à prendre en compte dans le TOC, comme le suggère le modèle inférentiel, il ne semble pas être un élément décisif pour distinguer intrusions et obsessions. De manière générale, la recherche indique que les obsessions apparaissent dans des contextes inappropriés ; s’appuyer sur le contexte pour discréditer les obsessions peut donc être une stratégie utile dans la prise en charge des patients atteints de TOC.

Comme pour toute étude, il faut rester prudent avec ces résultats, qui doivent être reproduits par d’autres recherches avant de pouvoir tirer des conclusions plus définitives. Comme je l’ai dit plus haut, des études antérieures ont trouvé des résultats en faveur de l’hypothèse du contexte comme facteur distinctif entre obsessions et intrusions. Ces différences peuvent tenir à plusieurs variables : par exemple, dans notre recherche, chaque patient a été interviewé et une partie des données recueillies portait sur le passé (description de la première apparition de l’obsession et de l’intrusion…), si bien qu’elles dépendent à la fois de la mémoire et de l’interprétation subjective des faits par chaque participant.

Pour ma part, comme je ne me consacre pas entièrement à la recherche mais à la clinique, je peux me permettre d’apporter mon propre point de vue : d’après mon expérience professionnelle avec des patients atteints de TOC, lorsqu’ils viennent en consultation et décrivent les différents contextes dans lesquels surgissent leurs obsessions (quel qu’en soit le contenu), ce contexte est toujours inapproprié au sens du modèle inférentiel. Toujours. Cela concorde avec une partie des résultats de la thèse, puisque lorsqu’un patient arrive en thérapie, l’obsession est généralement bien installée. J’attends avec intérêt de futures recherches sur ce sujet car, sincèrement, en travaillant sur le contexte (entre autres choses), mes patients et moi avons obtenu des améliorations très significatives. Ce n’est évidemment pas une panacée, mais je considère que c’est un point important de la thérapie cognitive de ce trouble, qui mérite plus d’attention qu’il n’en reçoit aujourd’hui.

Si, pour une raison ou une autre, vous souhaitez lire l’article original, il a été publié dans le Journal of Clinical Psychology sous le titre Is context a crucial factor in distinguishing between intrusions and obsessions in patients with obsessive-compulsive disorder? et vous pouvez y accéder via ce lien : http://dx.doi.org/10.1002/jclp.23060

La thèse et les publications associées

• Llorens Aguilar, S. (2020). Contexto, sí mismo y narrativas en el trastorno obsesivo compulsivo: cuando lo que podría ser importa más que lo que es [Thèse de doctorat, Universitat de València]. https://hdl.handle.net/10550/74905
• Llorens-Aguilar, S., García-Soriano, G., Roncero, M., Barrada, J. R., Aardema, F. et O’Connor, K. (2019). Validation of the Spanish version of the Fear of Self Questionnaire. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 21, 69-74. https://doi.org/10.1016/j.jocrd.2018.12.006
• Llorens-Aguilar, S., García-Soriano, G., Roncero, M., Barrada, J. R., Aardema, F. et O’Connor, K. (2020). Spanish version of the Inferential Confusion Questionnaire-Expanded Version: Further support for the role of inferential confusion in obsessive–compulsive symptoms. Clinical Psychology & Psychotherapy, 27(4), 515-527. https://doi.org/10.1002/cpp.2435
• Llorens-Aguilar, S., García-Soriano, G., Arnáez, S., Aardema, F. et O’Connor, K. (2021). Is context a crucial factor in distinguishing between intrusions and obsessions in patients with obsessive-compulsive disorder? Journal of Clinical Psychology, 77(3), 804-817. https://doi.org/10.1002/jclp.23060
• Llorens-Aguilar, S., Arnáez, S., Aardema, F. et García-Soriano, G. (2022). The relationship between obsessions and the self: Feared and actual self-descriptions in a clinical obsessive–compulsive disorder sample. Clinical Psychology & Psychotherapy, 29(2), 642-651. https://doi.org/10.1002/cpp.2656