L'importance d'une hiérarchie bien construite

Dans le traitement comportemental du trouble obsessionnel-compulsif (TOC), c’est-à-dire dans ce qu’on appelle l’exposition avec prévention de la réponse, il est important de partir d’une bonne hiérarchie des compulsions. De quoi s’agit-il ? En gros, d’une liste de toutes les compulsions (motrices et mentales) que réalise le patient, dans laquelle on mesure le niveau d’anxiété ou de malaise que lui causerait le fait d’arrêter chacune d’elles.

Parfois, le patient arrive et vous dit : « Oui, mais moi, je n’ai pas de compulsions. » En pratique, il est très rare de trouver un TOC sans compulsions. Certes, le DSM-5 permet de poser le diagnostic avec des obsessions, des compulsions ou les deux, mais lorsqu’il semble n’y avoir que des obsessions, on finit presque toujours par trouver des compulsions mentales (repasser les choses dans sa tête, vérifier mentalement, neutraliser une pensée par une autre…) ou des comportements comme l’évitement ou la recherche de réassurance. S’il n’y en a vraiment aucune, il convient de se demander s’il ne s’agit pas d’un autre type de problème. Ou bien : « Oui, mais je n’ai que cette compulsion-là, je vous assure que je ne fais rien d’autre. » Dans ce cas, même si le patient croit être sincère, la réalité est qu’il n’est généralement pas bien informé de ce qu’est une compulsion ou, s’il l’est, qu’il est passé à côté de beaucoup d’entre elles parce qu’il les considère comme « quelque chose de normal », « je fais ça depuis toujours » ou « je ne m’étais même pas rendu compte que je le faisais », pour ne citer que quelques exemples. Il faut alors chercher et expliquer au patient comment fonctionne son problème, afin d’identifier les comportements à éliminer. Si c’est bien fait, les compulsions finissent presque toujours par apparaître.

J’insiste : quand je parle de comportements, j’inclus les deux types :

• Les comportements ou compulsions mentales (invisibles pour les autres) : rationaliser, repasser les choses dans sa tête, compter mentalement…
• Les comportements ou compulsions motrices (visibles pour les autres) : chercher à être rassuré par d’autres personnes, nettoyer, remettre en ordre, répéter certains gestes, éviter…

Une bonne hiérarchie nous situe et nous aide à prendre du recul au début du traitement. Elle nous indique par où commencer l’exposition, une bonne exposition. Je recommande toujours une exposition graduelle, du plus facile au plus difficile : inutile de viser le huitième étage quand on est déjà essoufflé avant d’arriver au deuxième. Et pour savoir par où commencer, il est essentiel que le patient nous guide à l’aide d’une échelle de 0 à 10 ou de 0 à 100, en nous indiquant à quel point chaque compulsion est importante. Plus une compulsion est essentielle pour la personne, c’est-à-dire plus l’idée de la supprimer lui cause de malaise, plus nous attendrons pour nous y attaquer (c’est la règle générale).

En général, tant que les compulsions d’un certain niveau n’ont pas été travaillées et que les résultats ne se sont pas un minimum consolidés, il vaut mieux ne pas s’attaquer à celles qui génèrent le plus d’anxiété, car le patient risque d’être submergé, ce qui peut freiner les progrès de la thérapie.

Je considère que le mieux est une exposition graduelle, parce que c’est ce que recommande la majorité de la littérature sur le sujet et que mon expérience me le confirme. Il existe d’autres méthodes plus intensives mais, sauf cas exceptionnel où on pourrait les envisager (je ne l’ai jamais fait), ce n’est pas le plus adapté. Il faut garder à l’esprit que le patient arrive avec sa peur et que personne n’aime affronter ses plus grandes craintes, ni ne trouve cela facile. Une exposition fondée sur une hiérarchie bien construite et bien graduée augmente les chances de réussite : en commençant par « le plus facile », on augmente les probabilités de relever le défi, ce qui sert à son tour de renforcement pour le patient, qui, voyant ce qu’il a accompli, est plus motivé pour continuer. On abat les murs, un par un.

Si l’on monte au cinquième étage alors qu’on étouffe déjà au premier, on augmente le risque de sensibiliser le patient à cause d’une mauvaise expérience. Et dans ce cas, personne n’y gagne. Nous n’avons aucun intérêt à sensibiliser le patient au sujet plus qu’il ne l’est déjà. Nous voulons qu’il se sente de plus en plus fort et maître de lui face aux stimuli ou aux situations redoutés, et non l’inverse.

Il peut aussi arriver que les niveaux de la hiérarchie ne soient pas les bons : le patient pense qu’une situation va lui causer plus ou moins d’anxiété qu’elle ne lui en cause réellement. Si, en l’exposant au stimulus redouté, on s’aperçoit qu’il a surestimé le malaise lié au fait de ne pas faire la compulsion, ce n’est pas grave : on passera plus vite au niveau suivant de la hiérarchie. Si, au contraire, on se rend compte qu’il a sous-estimé le poids de la compulsion, on réévaluera le niveau de malaise et on la travaillera le moment venu, en fonction du reste de la hiérarchie. Ce sont des choses qui arrivent, car l’idée qu’on se fait en théorie est une chose, et la réalité quand on passe à l’action en est une autre. Ce n’est pas un problème : si nécessaire, la hiérarchie peut être modifiée à mesure qu’on la met en pratique.