La importancia de una jerarquía bien hecha

En el tratamiento conductual del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), es decir, en lo que llamamos exposición con prevención de respuesta, es importante partir de una buena jerarquía de compulsiones. ¿Y qué es eso? Básicamente, una lista de todas las compulsiones (motoras y cognitivas) que el paciente realiza, en la que se mide el nivel de ansiedad o malestar que le generaría dejar de llevar a cabo cada una de ellas.

Algunas veces el paciente viene y te dice: “Ya, pero es que yo no tengo compulsiones”. En la práctica, es muy raro encontrar un TOC sin compulsiones. Es cierto que el DSM-5 permite el diagnóstico con obsesiones, con compulsiones o con ambas, pero cuando parece que solo hay obsesiones casi siempre acaban apareciendo compulsiones mentales (repasar, comprobar mentalmente, neutralizar un pensamiento con otro…) o conductas como la evitación o la búsqueda de reaseguración. Si de verdad no hay ninguna, conviene plantearse si se trata de otro tipo de problema. O “Ya, pero es que yo solo tengo esta compulsión, de verdad que no hago nada más”. Cuando pasa algo así, aunque el paciente cree que es sincero cuando te dice esto, la realidad es que no suele estar bien informado de lo que es una compulsión o, si lo está, se le han pasado por alto muchas de ellas por considerarlas “algo normal”, “me pasa desde siempre” o “ni me había dado cuenta de que lo hacía”, por poner algunos ejemplos. Si esto pasa, hay que investigar e informar al paciente sobre cómo funciona su problema para conseguir identificar las conductas a eliminar. Si esto se hace bien, al final las compulsiones casi siempre acaban saliendo.

Te recalco que cuando hablo de conductas, entran ambos tipos:

• Conductas o compulsiones mentales (no visibles para el ojo ajeno): racionalizar, repasar mentalmente, contar mentalmente…
• Conductas o compulsiones motoras (sí visibles al ojo ajeno): reaseguración a través de otras personas, limpiar, recolocar, repetir ciertos actos, evitar…

Una buena jerarquía nos sitúa y nos ayuda a coger perspectiva para el inicio del tratamiento. Nos indica por dónde comenzar la exposición, una buena exposición. Yo siempre recomiendo una exposición gradual, de menos a más: nada de subir al octavo cuando nos ahogamos antes de llegar al segundo. Y para saber por dónde empezar es esencial que el paciente nos oriente a través de una escala de 0 a 10 o de 0 a 100, informándonos en qué medida esa compulsión es importante. Cuanto más esencial sea esa compulsión para la persona, es decir, cuanto más malestar le cause la idea de eliminarla, más tardaremos en ir a por ella (esta sería la regla general).

Por lo general, hasta que las compulsiones de cierto grado no se han trabajado y los resultados se han asentado medianamente, no conviene ir a por aquellas que generan más ansiedad, ya que el paciente se puede agobiar y eso puede repercutir negativamente en el avance de la terapia.

Considero que lo mejor es una exposición gradual porque es lo que recomienda la mayoría de la bibliografía al respecto, y mi experiencia en el tema también me confirma que es la mejor forma de hacerlo. Hay otras formas más invasivas pero, salvo algún caso excepcional donde podría considerarse (yo nunca lo he hecho), no es lo más adecuado. Hay que tener en cuenta que el paciente viene con miedo y que a ninguno nos es grato ni fácil enfrentarnos a nuestros mayores temores. Una exposición basada en una jerarquía bien hecha y graduada aumenta las posibilidades de éxito, ya que empezando por “lo más fácil” aumentan las probabilidades de conseguir el reto, y esto a su vez sirve de refuerzo para el paciente, quien al ver lo conseguido está más motivado para continuar. Derribando muros, uno a uno.

Si subimos al quinto piso cuando nos ahogamos en el primero, aumentan las probabilidades de sensibilizar al paciente debido a una mala experiencia. Y si esto pasa, nadie gana. No nos interesa en absoluto sensibilizar al paciente con el tema más de lo que ya lo está. Queremos que se sienta cada vez más fuerte y dominante ante los estímulos o situaciones temidas, no a la inversa.

A veces también puede pasar que las graduaciones de la jerarquía no sean las adecuadas, que el paciente crea que una situación le va a generar más o menos ansiedad de la que luego realmente le genera. Si al exponerlo al estímulo temido nos damos cuenta de que ha sobreestimado el malestar que le generaba no hacer la compulsión, no pasa nada: se pasará más rápidamente a otro nivel de la jerarquía. Si, por el contrario, nos damos cuenta de que ha infravalorado el peso de la compulsión, reevaluaremos el nivel de malestar y la trabajaremos cuando toque según el resto de la jerarquía. Esto son cosas que pueden pasar, ya que una cosa es la idea que la persona tiene en teoría y otra la realidad cuando se pone manos a la obra. No es un problema: si es necesario, la jerarquía puede modificarse según vayamos llevándola a la realidad.